东风汽车公司文件
东风司发〔2012〕97号
东风汽车公司关于印发职工医疗保险统筹实施办法的
通 知
公司总部各职能部门、各二级单位（公司）：
《东风汽车公司职工医疗保险统筹实施办法》已经东风汽车公司第十届职工代表大会审议通过，现予以印发，请遵照执行。
东风汽车公司
二Ｏ一二年七月二十五日
东风汽车公司职工医疗保险统筹实施办法
第一章 总 则
第一条 为进一步完善东风汽车公司(以下简称公司)职工医疗保险制度，提升保障能力、提高服务水平、方便参保人员就医，根据国家、湖北省有关规定，结合公司实际，特制定《东风汽车公司
职工医疗保险统筹实施办法》（以下简称实施办法）。
第二条 本实施办法适用于参加公司社会保险统筹的单位和参保人员（包括在职职工和退休（职）人员）。根据《社会保险法》的有关精神，公司职工医疗保险本着依法推进、全员参保的原则进行。
第三条 公司职工医疗保险按照统一政策、统一服务标准、统一基金管理办法、统一经办流程、统一信息系统的要求推进。
第四条 根据“金保工程”建设规划，加快推进信息系统建设，建立公司中心数据库、信息交换和结算平台，使用统一的管理软件。为公司职工医疗保险服务、管理、决策提供技术支撑。
第五条 公司职工医疗保险体系由职工基本医疗保险、大病医疗保险、补充医疗保险三部分构成。
第六条 根据社会经济发展、公司生产效益增长和医疗保险制度运行情况，在国家、湖北省政策范围内，将适时对基本医疗保险、大病医疗保险和补充医疗保险的筹资、待遇等政策进行调整。
第二章 基金征缴
第七条 筹资标准
（一）基金征缴方式
1、基本医疗保险：参保单位和在职职工缴费额均按缴费基数×缴费费率确定，由参保单位缴纳和个人缴纳。
2、补充医疗保险：缴费额按缴费基数×缴费费率，由参保单位缴纳，个人不缴费；
3、大病医疗保险：按投保协议确定的保险费率，由个人缴纳。
（二）缴费基数：在职职工个人缴费基数按本人上年度月平均工资确定，月平均工资高于上年度在岗职工平均工资300%的，按300%确定；低于上年度在岗职工平均工资60%的，按60%确定。单位缴费基数为其所属在职职工个人缴费基数之和。
在岗职工平均工资按湖北省省直养老保险标准确定。
（三）缴费费率：基本医疗保险单位缴费费率为8%，在职职工个人缴费费率为2%，退休（职）人员不缴纳基本医疗保险费；补充医疗保险单位缴费费率为3%；大病医疗保险保费为85元/人·年。
第八条 个人账户组成
参保人员个人账户由个人缴纳、基本医疗保险单位缴费划入、补充医疗保险账户补贴及以上存储额利息组成。
（一）基本医疗保险单位缴费划入个人账户部分
在职职工、退休（职）人员分别以个人缴费基数、上一年度月平均养老金（新增退休（职）人员按第一个月养老金）为划入基数，按下列比例划入。
参保人员年龄段
划入比例
30周岁以下
1.12%
30至40周岁
1.40%
40至50周岁
2.66%
50至60周岁
3.85%
60至70周岁
4.55%
70至75周岁
5.25%
75至80周岁
5.60%
80至85周岁
6.30%
85周岁以上
7.00%
注：1、以上年龄段均不含上限；
2、参保人员的年龄以每年6月份的实足周岁计算，每年调整一次。
（二）补充医疗保险账户补贴按《关于进一步完善东风汽车公司职工医疗保险制度、切实做好职工医疗保险工作的通知》（东风司发〔2001〕80号）相关规定执行。
第三章 参保管理
第九条 参保人员缴费年限规定
（一）最低缴费年限。公司职工医疗保险最低缴费年限规定为：男30周年(360个月)，女25周年(300个月)，其中，实际缴费年限为10年（120个月）。
（二）缴费年限由视同缴费年限和实际缴费年限组成。实际缴费年限为参加公司职工医疗保险并按规定足额缴纳医疗保险费的累计年限；视同缴费年限为除实际缴费年限外的符合国家工龄认定政策的工作年限。
（三）在职职工在办理退休（职）手续时，若其缴费年限和实际缴费年限均达到最低年限要求的，退休（职）后不再缴纳基本医疗保险费，享受医疗保险待遇；若缴费年限和（或）实际缴费年限未达到最低年限要求的，由本人一次性补缴其不足年限的医疗保险费，方可享受医疗保险待遇。
一次性补缴金额=不足年限所对应的月数×退休当年度医疗保险平均缴费基数 ×（8%+3%）。
第十条 达到法定退休年龄未办理退休手续的人员，可继续以在职职工身份参加公司职工医疗保险。
第四章 医疗保险待遇
第一条 基本医疗保险待遇
（一）住院起付线及最高支付限额
1、住院起付线：首次住院起付线，三级医院为800元，二级医院为500元；二次及以上住院起付线，三级医院为400元，二级医院为250元。
2、最高支付限额：12万元。
（二）医疗保险支付部分费用项目的个人自付比例
医疗保险支付部分费用项目（药品、诊疗项目和卫生材料）费用，先由个人自付10%后，再按基本医疗保险的规定支付。
（三）基本医疗保险统筹基金住院费用支付比例
符合国家基本医疗保险政策规定的住院医疗费用的统筹基金支付比例为：
医院等级
参保人员类别
在职职工
退休（职）人员
一级
92%
94%
二级
90%
92%
三级
86%
90%
（四）转外就医治疗
转外就医管理和费用核销规定按《东风汽车公司职工基本医疗保险制度实施细则(试行)》（东风司发〔2000〕168号）和《东风汽车公司职工基本医疗保险转外就医管理办法》（东风医改字〔2000〕6号）有关规定执行。
（五）特殊门诊
特殊门诊按病种分类实行定额支付管理。
1、病种分类及定额费用标准：
类别
病种
定额标准（元/月）
D类
结核病、慢性阻塞性肺部疾病
200
C类
高血压、冠心病、糖尿病、脑梗后遗症、精神病、帕金森综合征、类风湿性关节炎
250
B类
肝硬化、慢性活动性肝炎、慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮
300
A类
肾透析、器官移植、恶性肿瘤
符合政策规定的费用，不受定额总量限制，享受住院二次补偿政策。
2、对于患有上述两种或两种以上特殊门诊病种的，其月定额标准以定额较高病种的月定额为基数，每增加一个病种月定额标准增加100元，但月度定额最高为500元。
3、起付标准与支付比例。一个统筹年度内，特殊门诊费用累计超过300元以上的部分，统筹基金支付比例为80％，月统筹支付总额不超过按以上标准核定的月定额。
4、特殊门诊治疗实行“四定”管理：定点，即必须到规定的医疗机构治疗、结算；定药，即特殊门诊病种治疗在规定范围内的药品、检查和治疗项目费用方可报销；定量，即特殊门诊病种治疗用药量不得超过医嘱用药量；定额，即根据不同病种，统筹基金核销不得超过核定的限额。
5、对不在特殊门诊病种范围内，但需长期在门诊治疗且费用较高的罕见病种，可由本人提出申请，提供相关病情和费用证明，经公司医疗保险专家委员会2/3以上专家审核通过，报公司社会事业管理中心批准后，可比照特殊门诊定额管理。
第十二条 大病医疗保险
符合基本医疗保险政策规定、统筹基金最高支付限额以上的费用，商业保险公司赔付比例为90%，最高保额50万元/人·年。
第十三条 补充医疗保险
参保单位缴纳的补充医疗保险基金主要用于：
（一）个人账户补贴；
（二）住院二次补偿：
1、一个统筹年度内，符合基本医疗保险支付范围规定的住院医疗费用中，个人自付费用在1000元以上、5万元（含）以内的补偿比例为80%；5万元以上的补偿比例90%。
2、一个统筹年度内，对于住院治疗必须的、基本医疗保险支付范围以外的诊疗费用，超过5000元以上的部分，给予50%的补偿。具体管理办法另行制定。
3、住院二次补偿实行即时结算。
（三）商业补充保险
公司按照相关规定，统一为参保人员投保商业补充保险，在保险期间内：
1、参保人员符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用个人自付部分，累计超过1000元以的，商业保险公司赔付70%；经公司住院二次补偿后的个人自付住院费用，商业保险公司赔付70%。以上两项合计赔付限额为5000元。
2、在职职工因病亡故，商业保险公司赔付保险金额5万元；
3、退休（职）人员意外亡故，商业保险公司赔付5万元；致残疾者按照商业保险合同约定赔付。
（四）参保人员健康促进
公司鼓励与推动参保人员健康促进工作，促进“和谐东风”建设。
补充医疗保险基金结余部分可用于参保人员健康教育、健康档案管理，及有益于参保人员身心健康的激励、奖励性项目支出，具体管理办法另行制定。
第五章 基金预决算管理
第十四条 医疗保险基金预决算由公司社会事业管理中心、财务会计部根据社会保险基金财务制度有关规定，负责统一组织编制。
公司医疗保险基金预决算严格按照“收支平衡、略有节余”的原则，根据国家、湖北省有关法律法规，规范收支内容、标准和范围，专款专用，任何部门、单位或个人均不得挤占、挪用。
公司基本医疗保险统筹基金实行“总量控制”管理，统筹年度末实施决算。
第十五条 医疗保险基金收支预算编制。基金预算方案编制程序，参照《国务院关于试行社会保险基金预算的意见》(国发〔2010〕2号)执行。
在统筹年度第一个月，由公司社会事业管理中心向各定点医疗机构下达基本医疗保险统筹基金“总量预算”控制指标，费用支付严格执行预算管理规定。
第十六条 医疗保险基金收支预算调整。医疗保险基金预算在执行过程中不得随意调整，如出现政策变化等特殊情况，确需调整预算时，应按照基金预算编制程序，由公司社会事业管理中心提出预算调整方案，报公司社会事业管理领导小组审核批准后执行；因政策调整、发生重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大自然灾害等非管理原因导致医疗保险基金当期收不抵支的，首先从历年基金结余中解决，仍有缺口的，由公司社会事业管理领导小组提出解决方案，报公司审议批准后执行。
第十七条 医疗保险基金收支预算监督。公司社会事业管理中心会同公司财务会计部和审计部、监察部和工会委员会等部门，定期或不定期对参保单位、定点医疗机构年度医疗保险基金收支预算执行情况进行检查，并将检查情况向社会公示，接受社会监督。
第十八条 建立医疗保险基金风险预警制度。构建基金风险预警指标体系，加强对基金收支风险的管理。公司社会事业管理中心要定期编报医疗保险基金收支预算执行报告，开展基金运营分析。通过加强支出管理、改进结算方式、在政策范围内调整筹资标准、待遇标准等途径，合理控制费用支出增长，切实保障待遇支出。
第六章 附 则
第十九条 本实施办法在实施过程中，国家、湖北省对医疗保险政策做出调整时，公司社会事业管理中心将会同相关部门对本实施办法进行调整，并报公司审议批准后执行。
第二十条 公司原有规定与本实施办法不一致的以本实施办法为准。
第二十一条 本实施办法由公司社会事业管理中心负责解释。
第二十二条 本实施办法自2012年7月1日起施行。
主题词：医疗保险 实施办法 印发 通知
东风汽车公司办公室 2012年7月27日印发
鄂公网安备42030202000589号 