市人民政府办公室
关于印发《十堰市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹管理暂行办法》的通知
十政办规〔2011〕4号
2011年11月12日 来源：市政府办
各县市区人民政府，市政府各部门：
《十堰市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹管理暂行办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。
《十堰市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹管理暂行办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。
二〇一一年十一月二日
十堰市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹管理
暂 行 办 法
第一条 为减轻城镇居民基本医疗保险参保居民门诊医疗费用负担，提高医疗保障水平，增加医疗保险普惠性，引导合理就医，根据国家人力资源和社会保障部《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》（人社部发〔2011〕59号）、《十堰市城镇居民基本医疗保险实施办法》（十政办发〔2008〕80号）和《市人民政府办公室关于推进城镇基本医疗保险市级统筹工作的通知》（十政办发[2011]67号）精神，结合本市实际，制定本暂行办法。
第二条 建立城镇居民基本医疗保险门诊统筹的原则：
（一）立足基本保障，低水平起步，逐步减轻参保居民门诊医疗费用负担；
（二）通过社会共济，提高保障水平；
（三）利用基层医疗卫生资源，引导参保患者合理就医、就近就医。
第三条 本暂行办法适用于参加本市城镇居民基本医疗保险的人员和参与居民医保门诊统筹服务的定点医疗机构。
第四条 全市居民医保门诊统筹统一政策，市县分级管理，基金分级平衡。
第五条 居民医保门诊统筹所需资金从当年城镇居民基本医疗保险统筹基金中提取，提取比例控制在居民医保年筹资总额的15%至30%，目前暂按20%的比例提取，参保居民个人不再另行缴费。
居民医保门诊统筹基金在居民医疗保险账下专账核算，并执行国家和省市的社会保险基金预决算制度、财会制度和内部审计制度。
居民医保门诊统筹基金的90％用于支付参保居民普通门诊医疗费用，10％用于实行基本药物制度的基层定点医疗机构的一般诊疗费补偿。
第六条 参保居民在一个结算年度内发生的符合规定的普通（含急诊，下同）门诊医疗费用，由门诊统筹基金按下列标准支付：
当年累计医疗费用在50元(不含50元)以上至450元(含450元)以内的，门诊统筹基金支付50%，且当日实际报销限额40元以内。年累计门诊医疗费用在50元以下或年累计金额在450元以上的费用由个人支付。低保对象在享受优惠减免后，按上述规定报销。
第七条 居民医保门诊统筹实行医疗服务定点管理。人力资源保障部门和医保经办机构按照方便参保居民就医和有利于发挥集团购买优势的原则，从已取得城镇医疗保险定点服务资格的二级及以下医疗机构中确定居民医保门诊统筹定点服务机构。
第八条 参保居民享受普通门诊统筹待遇的，须从居民医保门诊统筹定点医疗机构中就近选择一家作为自己的普通门诊就医定点医疗机构，选定或发生首次门诊后，一个结算年度内不得变更。
参保居民需要变更门诊就医机构的，可于下一参保年度重新就近选择一家门诊定点医疗机构。
第九条 大中专学生实习、因病休学及放寒暑假期间，在异地患病的，可选择所在地医保门诊定点医疗机构就医，符合本办法规定的门诊医疗费用，返校后由其门诊定点医疗机构按规定报销。
第十条 参保居民就医时，定点医疗机构实行首诊负责制，若因门诊定点医疗机构条件所限并经其门诊定点医疗机构批准转往市内其它定点医疗机构门诊治疗的，其转诊后的门诊费用先由参保居民垫付，再到其门诊定点医疗机构按规定进行报销。参保居民未经其门诊定点医疗机构批准自行到其它医疗机构就医的，不享受门诊费统筹报销待遇。
第十一条 参保居民享受普通门诊统筹待遇的医疗费用必须符合省、市规定的药品目录和诊疗项目范围，超出药品目录和诊疗项目范围之外的医疗费用，基金不予支付。
第十二条 参保居民凭医保卡在门诊定点医疗机构就医时，接诊医护人员要认真核实参保居民身份，就医信息及时录入计算机，并打印医疗保险结算单。参保居民按规定交纳应由个人支付的部分，应由门诊统筹基金支付的部分，由门诊定点医疗机构直接与医保经办机构结算。
第十三条 医疗保险经办机构与各门诊定点医疗机构按签约服务的人数定额结算应由基金支付的门诊医疗费。目前暂按每人每年42元标准定额结算，其中36元分季度预拨至门诊定点医疗机构，6元在年终考核后拨付。每年第四个季度末，对门诊定点医疗机构全年门诊统筹费用进行结算。结算时，当年门诊医疗费实际发生额低于签约服务总人数全年门诊统费用定额总量的，结余部分的40%补偿给该医疗机构，另60%结转其下年使用。
第十四条 门诊定点医疗机构应按月将普通门诊统筹患者的医疗费用汇总后，报医疗保险经办机构审核。医疗保险经办机构按月抽取一定比例的参保病人处方、医疗费用票据等进行审核。对不符合规定的医疗费用，门诊统筹基金不予结算。
第十五条 对已按鄂价农医规[2011]89号文规定执行“一般诊疗费”收费的基层医疗卫生机构， “一般诊疗费”补偿按其门诊签约服务总人数和上年度全市基层医疗机构接诊率等因素予以补偿。
第十六条 医疗保险经办机构应与门诊定点医疗机构签订门诊统筹定点服务协议，将门诊统筹政策要求、管理措施、服务质量、考核结算办法和奖惩机制等内容细化在协议中，明确双方权利义务，确保门诊统筹服务质量，提高资金使用效率。
第十七条 门诊定点医疗机构要遵循因病施治、合理检查、合理用药的原则，为参保居民提供及时、有效的治疗。凡出现推诿病人、开具大处方、套取医疗保险基金等违规情形的，视情节轻重，扣减结算费用、暂停医疗保险服务资格直至取消定点资格。
第十八条 参保居民有下列情况，不享受门诊统筹待遇：
（一）首次参保或中断参保后又重新参保居民，在规定医疗保险等待期内；
（二）参保居民在患病住院期间；
（三）参保居民未在约定门诊定点医疗机构就医的；
（四）欠缴基本医疗保险费期间。
第十九条 本办法实行后，《十堰市城镇居民基本医疗保险实施办法》（十政办发〔2008〕80号）第十九条及《十堰市高等学校大学生参加城镇居民基本医疗保险办法》（十政办发[2009]127号）第十条同时废止。
第二十条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。市人力资源和社会保障局可根据居民医保统筹基金收支和门诊统筹运转情况，报经市政府同意适时调整门诊统筹资金提取比例、门诊统筹待遇水平和定额结算标准等政策。
第二十一条 本办法自2011年12月1日起执行。
第二条 建立城镇居民基本医疗保险门诊统筹的原则：
（一）立足基本保障，低水平起步，逐步减轻参保居民门诊医疗费用负担；
（二）通过社会共济，提高保障水平；
（三）利用基层医疗卫生资源，引导参保患者合理就医、就近就医。
第三条 本暂行办法适用于参加本市城镇居民基本医疗保险的人员和参与居民医保门诊统筹服务的定点医疗机构。
第四条 全市居民医保门诊统筹统一政策，市县分级管理，基金分级平衡。
第五条 居民医保门诊统筹所需资金从当年城镇居民基本医疗保险统筹基金中提取，提取比例控制在居民医保年筹资总额的15%至30%，目前暂按20%的比例提取，参保居民个人不再另行缴费。
居民医保门诊统筹基金在居民医疗保险账下专账核算，并执行国家和省市的社会保险基金预决算制度、财会制度和内部审计制度。
居民医保门诊统筹基金的90％用于支付参保居民普通门诊医疗费用，10％用于实行基本药物制度的基层定点医疗机构的一般诊疗费补偿。
第六条 参保居民在一个结算年度内发生的符合规定的普通（含急诊，下同）门诊医疗费用，由门诊统筹基金按下列标准支付：
当年累计医疗费用在50元(不含50元)以上至450元(含450元)以内的，门诊统筹基金支付50%，且当日实际报销限额40元以内。年累计门诊医疗费用在50元以下或年累计金额在450元以上的费用由个人支付。低保对象在享受优惠减免后，按上述规定报销。
第七条 居民医保门诊统筹实行医疗服务定点管理。人力资源保障部门和医保经办机构按照方便参保居民就医和有利于发挥集团购买优势的原则，从已取得城镇医疗保险定点服务资格的二级及以下医疗机构中确定居民医保门诊统筹定点服务机构。
第八条 参保居民享受普通门诊统筹待遇的，须从居民医保门诊统筹定点医疗机构中就近选择一家作为自己的普通门诊就医定点医疗机构，选定或发生首次门诊后，一个结算年度内不得变更。
参保居民需要变更门诊就医机构的，可于下一参保年度重新就近选择一家门诊定点医疗机构。
第九条 大中专学生实习、因病休学及放寒暑假期间，在异地患病的，可选择所在地医保门诊定点医疗机构就医，符合本办法规定的门诊医疗费用，返校后由其门诊定点医疗机构按规定报销。
第十条 参保居民就医时，定点医疗机构实行首诊负责制，若因门诊定点医疗机构条件所限并经其门诊定点医疗机构批准转往市内其它定点医疗机构门诊治疗的，其转诊后的门诊费用先由参保居民垫付，再到其门诊定点医疗机构按规定进行报销。参保居民未经其门诊定点医疗机构批准自行到其它医疗机构就医的，不享受门诊费统筹报销待遇。
第十一条 参保居民享受普通门诊统筹待遇的医疗费用必须符合省、市规定的药品目录和诊疗项目范围，超出药品目录和诊疗项目范围之外的医疗费用，基金不予支付。
第十二条 参保居民凭医保卡在门诊定点医疗机构就医时，接诊医护人员要认真核实参保居民身份，就医信息及时录入计算机，并打印医疗保险结算单。参保居民按规定交纳应由个人支付的部分，应由门诊统筹基金支付的部分，由门诊定点医疗机构直接与医保经办机构结算。
第十三条 医疗保险经办机构与各门诊定点医疗机构按签约服务的人数定额结算应由基金支付的门诊医疗费。目前暂按每人每年42元标准定额结算，其中36元分季度预拨至门诊定点医疗机构，6元在年终考核后拨付。每年第四个季度末，对门诊定点医疗机构全年门诊统筹费用进行结算。结算时，当年门诊医疗费实际发生额低于签约服务总人数全年门诊统费用定额总量的，结余部分的40%补偿给该医疗机构，另60%结转其下年使用。
第十四条 门诊定点医疗机构应按月将普通门诊统筹患者的医疗费用汇总后，报医疗保险经办机构审核。医疗保险经办机构按月抽取一定比例的参保病人处方、医疗费用票据等进行审核。对不符合规定的医疗费用，门诊统筹基金不予结算。
第十五条 对已按鄂价农医规[2011]89号文规定执行“一般诊疗费”收费的基层医疗卫生机构， “一般诊疗费”补偿按其门诊签约服务总人数和上年度全市基层医疗机构接诊率等因素予以补偿。
第十六条 医疗保险经办机构应与门诊定点医疗机构签订门诊统筹定点服务协议，将门诊统筹政策要求、管理措施、服务质量、考核结算办法和奖惩机制等内容细化在协议中，明确双方权利义务，确保门诊统筹服务质量，提高资金使用效率。
第十七条 门诊定点医疗机构要遵循因病施治、合理检查、合理用药的原则，为参保居民提供及时、有效的治疗。凡出现推诿病人、开具大处方、套取医疗保险基金等违规情形的，视情节轻重，扣减结算费用、暂停医疗保险服务资格直至取消定点资格。
第十八条 参保居民有下列情况，不享受门诊统筹待遇：
（一）首次参保或中断参保后又重新参保居民，在规定医疗保险等待期内；
（二）参保居民在患病住院期间；
（三）参保居民未在约定门诊定点医疗机构就医的；
（四）欠缴基本医疗保险费期间。
第十九条 本办法实行后，《十堰市城镇居民基本医疗保险实施办法》（十政办发〔2008〕80号）第十九条及《十堰市高等学校大学生参加城镇居民基本医疗保险办法》（十政办发[2009]127号）第十条同时废止。
第二十条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。市人力资源和社会保障局可根据居民医保统筹基金收支和门诊统筹运转情况，报经市政府同意适时调整门诊统筹资金提取比例、门诊统筹待遇水平和定额结算标准等政策。
第二十一条 本办法自2011年12月1日起执行。
鄂公网安备42030202000589号 