省卫生厅、省财政厅、省民政厅
关于印发《湖北省提高农村居民重大疾病医疗保障水平试点工作实施方案（试行）》的通知
鄂卫发〔2012〕36号
各市、州、县卫生局，财政局，民政局：
根据《卫生部、财政部、民政部关于做好2012年新型农村合作医疗工作的通知》要求及我省2012年医改工作安排，现将《湖北省提高农村居民重大疾病医疗保障水平试点工作实施方案（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。
二〇一二年八月三十一日
附件：
湖北省提高农村居民重大疾病医疗保障水平试点工作实施方案
（试行）
为进一步提高农村居民重大疾病医疗保障水平，根据我省2012年医改工作安排，经研究，决定从2012年9月1日起将血友病等13种疾病纳入提高农村居民重大疾病医疗保障水平试点范围,使我省提高农村居民重大疾病医疗保障水平试点病种增加到20种。为做好试点工作，特制定本方案。
一、试点病种
（一）儿童白血病：急性淋巴细胞性白血病、急性早幼粒细胞性白血病；
（二）儿童先天性心脏病：房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄，以及上述四种疾病相互合并、合并肺动脉高压；
（三）终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌（纳入重大疾病保障的治疗范围见附件1）。
二、试点地区
在全省所有新农合统筹地区开展提高20种重大疾病新农合保障水平试点工作。20个重特大疾病医疗救助试点县（市、区）争取同步开展20种重大疾病医疗救助工作，其它地区除继续将儿童先天性心脏病、白血病纳入民政医疗救助外，可结合当地实际，在其余的18种疾病范围内选择性开展重特大疾病医疗救助工作。
三、定点救治医院
重大疾病根据省内医疗机构救治能力和专业分工，实行按病种分级定点救治。县（市、区）内定点救治医院由县级卫生行政部门审核确定。市（州）定点救治医院由市（州）级卫生行政部门审核确定；市（州）区域内医疗机构无能力救治的病种，由市（州）级卫生行政部门从新农合省级定点医疗机构中择优确定相应病种的定点救治医院。重大疾病患者原则上应在县内定点救治医院治疗，县内定点救治医院无条件救治的可申请转诊至上级定点医院救治。
四、医药费用控制
重大疾病救治实行按病种定额或限额付费。以市（州）为单位，根据试点病种临床路径或标准化诊疗方案以及本地区近几年医药费用水平，在本方案限额标准内（限额参考标准见附件2），合理确定各重大疾病医药费用的限额或定额标准。超过限额（或定额）标准的医药费用原则上由医疗机构承担。
五、医药费用报销
（一）新农合补偿标准。符合本方案保障范围的病种，新农合补偿取消起付线。新农合基金对试点病种医药费用的实际补偿比例原则上要达到70%以上，年度医药费用累计补偿额不超过当地住院补偿封顶线。重大疾病补偿费用从新农合住院基金列支。
（二）医疗救助标准。对农村低保家庭成员、五保户，经新农合补偿后的个人自负费用，医疗救助基金救助比例要达到70%以上;对家庭人均收入在当地最低生活保障标准150%以下的低收入老年人、重度残疾人以及低收入家庭重特大疾病参合患者，经新农合补偿后的个人自负费用，医疗救助基金救助比例要达到60%以上;没有制定医药费用限额的重特大疾病，在封顶线内给予救助。
（三）重大疾病患者未办理审批手续、不在定点救治医院治疗或采取非本方案规定的治疗方式发生的医药费用，遵照当年新农合统筹补偿方案规定执行；符合医疗救助条件的，按普通医疗救助规定给予救助。
六、实施程序
重大疾病医疗保障具体实施程序如下：
（一）确定诊断：重大疾病患者需由二级以上医疗机构作出诊断，并出具诊断证明。
（二）登记审批：重大疾病患者持身份证、参合证件和诊断证明到所在统筹地区新农合管理经办机构办理审批手续，新农合管理经办机构批准后，交付《湖北省提高农村居民重大疾病医疗保障水平审批表》（见附件4）至患者，并在新农合管理信息系统重大疾病模块中予以标注，发出电子转诊信息，有其它项目资助的患者，须在审批表及新农合管理信息系统中标注。拟申请重特大疾病医疗救助的贫困患者，还需将此表交民政部门办理审批手续，由民政部门负责确定试点县（市、区）内符合救助条件的重大疾病患者。
（三）诊疗实施：参合患者携带诊断证明、《审批表》等资料向定点医院申请重大疾病救治，各定点救治医疗机构安排对患者进行复审，并根据最终诊断结果对符合重大疾病救治条件的患者安排住院治疗。
（四）费用结算：患者医疗费用实行“一单式”结算，由医疗机构先行为患者垫付新农合基金应补偿部分以及医疗救助应资助部分，患者仅需缴纳自负部分。定点医疗机构按月向统筹地区新农合管理经办机构提供相关资料，具体包括：住院医疗费用收据（或发票）、出院小结、住院费用清单、重大疾病审批表、住院医药费报销审批表、患者身份证复印件。定点医疗机构向民政医疗救助机构提供：住院医疗费用收据（或发票）复印件、出院小结、住院费用清单、重大疾病审批表、新农合住院医药费用结算单、患者身份证（或社会救助证）复印件。统筹地区新农合管理经办机构与民政医疗救助机构在收到结算资料后的30个工作日内完成对定点医疗机构垫付补偿结算资金的支付工作。
七、工作要求
（一）各地卫生、财政、民政部门要积极争取当地政府对重大疾病医疗保障工作的重视与支持，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，结合实际制定重大疾病保障试点具体实施办法，并广泛宣传、告知参合农民重大疾病保障试点病种范围、定点救治医院、转诊审批管理及补偿政策。各级卫生、民政部门要积极与慈善、红十字会等机构、组织沟通，统筹使用各类资金，减轻重大疾病患者的医疗费用负担。鼓励唇腭裂患者申请参加“中华慈善总会微笑列车”——贫困唇腭裂患者免费手术援助项目。同时，要按照《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会[2012]2605号）,切实做好基本医疗保险、大病保险、医疗救助之间的衔接。
（二）各地卫生行政部门和民政部门应与确定的定点救治医院签订重大疾病医疗服务和医疗救助服务协议书，并依据重大疾病规范化诊疗方案和签订的医疗服务协议，对定点救治医院服务行为进行日常监管，发现定点救治医院推诿患者、超标准收费、延长住院时间、分解住院、医疗质量管理混乱等违规行为要通报批评、限期整改，直至取消定点资格，并按有关规定予以处罚，处理结果向社会公布。加强信息化建设，实现新农合管理信息系统与医疗救助信息系统互联互通，信息共享。
（三）各级卫生行政部门要对重大疾病实际医疗费用水平进行监测与定期评价，随重大疾病实际费用水平、高值耗材价格、医疗服务价格标准等重大调整与变化及时调整限额或定额标准，建立限额或定额标准动态调整机制。
（四）定点救治医院要建立健全重大疾病医疗质量、医药费用控制监管机制，提高医疗服务质量，规范临床技术操作规程和服务行为，非病情需要和患者同意，不得使用自费药品或自费项目。定点救治医院应制订重大疾病标准化诊疗方案，并报同级卫生行政部门备案。
（五）统筹地区新农合经办机构要与定点救治医疗机构加强沟通，及时掌握重大疾病患者救治情况，协调解决重大疾病救治工作中出现的问题，按时统计上报重大疾病救治数据。
（六）任何单位和个人不得公开艾滋病患者身份信息。为保护艾滋病患者的隐私权，艾滋病机会感染者就医不实行电子转诊和即时结报，具体实施办法由各地自行制定。
（七）各地制定的提高农村居民重大疾病医疗保障水平实施办法，报省卫生厅、省财政厅、省民政厅备案。
鄂公网安备42030202000589号 