茅箭医院

东风汽车公司商业补充保险项目定点医疗机构管理办法

一、总则

为了更好的满足东风汽车公司参保员工在东风汽车公司商业补充保险(以下简称东风商保)项目中医疗服务需求,进一步发挥东风汽车公司社保定点医疗机构在东风商保项目中医疗保障作用,保证广大员工利益，项目健康运行，东风商保项目组将本着以员工为中心，合理布局、严格监督、公平竞争的原则，加强对东风汽车公司定点医疗机构的管理,为参保员工提供及时、优质、有效、价格合理、行为规范的医疗服务，特此制定本办法。

二、定点医疗机构范围

1、东风汽车公司社会事业管理中心指定定点医疗机构；

2、东风汽车公司社会事业管理中心认可的卫生所；

3、东风汽车公司社会事业管理中心协作医院。

（以上医疗机构范围详见附件1）

三、基本服务管理

1、应共同遵守国家、湖北省、东风汽车公司制定的基本医疗保险政策，按照社会保障行政部门和卫生行政部门确定的医疗服务范围，优化医疗保险服务工作，提高管理水平，努力为参保员工提供优质高效的医疗保险服务。

2、应在医疗机构的醒目位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标识牌，设置政策服务宣传区，将东风商保项目的主要政策规定和本协议的重点内容向东风汽车公司参保人员公布，以方便参保人员辨别。

3、应成立东风汽车公司商保补充项目管理办公室，确认一名院方领导分管该项目，明确商保项目管理办公室内部医疗保险管理职责，配备固定的工作人员，协助处理相关事宜。（卫生所应确认一名责任人协助处理东风商保项目医疗管理相关事宜。）

4、应积极参与东风商保项目组织的对东风汽车公司参保人员所在家属区以及社区的宣传活动，积极参与疾病预防知识普及、家庭保健宣传、社区义诊等活动。

四、就医服务管理

1、定点医疗机构应按国家、湖北省、东风汽车公司基本医疗保险制度有关规定下增强责任心，提高医护质量，端正医风，防止医疗差错、事故和医疗纠纷，在符合下列规则的前提下为东风参保人员提供优质的医疗服务。

1）在对东风汽车公司参保人员诊疗过程中，应该如实记录参保人员就医过程，正确规范书写病历记载、处方、医嘱单，严格按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》客观、真实、准确、及时、完整书写病历、病程记录应及时、明确记载主要治疗药物的使用理由、目的。

2）参保人员在乙方就医时，乙方首诊医生应主动询问患者是否为参保人员，参保人员就诊时乙方应认真核对就诊人员信息，将门诊处方、姓名、性别、年龄等填写正确清楚，不一致的应拒绝刷卡结算，并及时通知甲方，因未核对就诊信息而发生的冒名顶替医疗费用，甲方有权拒付相关费用。“挂床”住院或家庭病床(东风医保办认可的除外)及其他非正规病房住院的要作如实记录。参保员工在住院期间，无论因任何原因离院(包括请假、挂床等非正规出院情况)，主管医护人员需在住院病程记录、护理记录中对离院时间、原因进行明确的记录，任何人不得更改原始医疗文书记录。

3）为特殊病种员工提供门诊检查、治疗、用药服务时，须严格遵循《东风公司职工大病医疗保险特殊门诊医疗管理暂行办法》、《东风公司医疗保险特殊门诊用药和诊疗项目目录》，提供优质服务，并加盖特殊门诊印章，须规范书写门诊处方，不得出现非适应症用药、超量、重复用药等现象。

4）因设备或技术条件不能给予参保人员有效诊治时，应按相关规定及时为参保人员办理转诊、转院手续。在一个治疗周期内，禁止在无正当理由的情况下，为参保人员办理多次出院、入院手续。

5）门诊用药剂量应该由医生根据病情来决定。根据门诊处方管理规定，一般疾病开药量最长3天，慢性疾病开药量最长7天，特殊情况下开药量最长不超过15天。禁止搭车开药、跨病种带药、开与出院无关的检查费用及药品费用。

6）参保人员拒绝出院的，应自通知其出院之日起，停止医保记帐，按自费处理，及时将有关情况通知东风商保项目组。

7）应加强住院管理，合理控制医保住院门槛，严格掌握入院指征，严禁收治不符合住院条件的参保员工，杜绝挂床住院。

2、定点卫生所应在符合下列规定的前提下，为东风商保项目参保员工提供优质的医疗服务：

1) 对乙方在为参保人员提供诊疗服务时，治疗用药应在湖北省、东

风汽车公司基本医疗保险药品目录中选择，凡能使用甲类药品就可达到治疗效果的，原则上不得使用乙类药品。乙方在提供诊疗服务时要因病施治、合理控制药品费用的比例，降低医药成本。

2) 对参保人员所患疾病的诊断和检查，必须符合东风基本医疗保险

诊疗项目和基本医疗保险医疗服务设施范围的规定；能够用一般检查设备的，不用高档检查设备，能够明确诊断的，不重复检查。

3) 严格执行物价部门制定的收费标准，严禁超标准收费、分解收费、

重复收费和巧立名目乱收费;

4) 严禁使用、出售假冒伪劣药品；严禁在药品发放的过程中调换药

品或者以药易药、以药易物。

5) 向参保人员本人出具真实、清晰、详细的病情记录、用药记录、

检查化验报告；

6) 应建立参保人员医疗档案，医疗档案包括完整的处方、门诊就诊

登记台帐等；

7) 向参保人员提供有税务监制的机打正规发票，发票上必须反映

药品及诊疗费用明细。

五、商保索赔服务

1、定点医疗机构需向东风商保项目组提供收费专用章印模及编号，严格管理本所发票专用章。

1）对于门诊收费专用章在使用过程中因为卫生所合并、更名、遗失等原因或不可抗力造成的损毁时，需及时与东风商保项目组联系，并办理相关的变更、备案手续；

2）严禁将本所发票专用章转借他人或其他单位，严禁将本所发票专用章用于其他不正当牟利或其他单位或个人用于不正当牟利。

2、必须使用符合东风商保项目组相关规定的医疗费用收据和病历等。

3、定点医疗机构应严格管理本所医疗费用发票并定期盘存，发现存量不足应及时向有关部门申购，不得因发票使用完毕等理由不给就医参保员工提供票据，并指定专人做好发票等重要单证的领用核销登记台帐。

4、定点卫生所必须有完整的医疗收费系统,收费系统必须能够反映完整的收费操作。

5、定点卫生所医疗费用结算必须遵循次清次结的基本原则；不得采取就医记账，而后统一向参保员工出具发票的方式。

五、商保追踪服务

1、由东风商保项目组建立联合查房预警小组，定期或不定期在定点医疗机构进行查房管理，定点医疗机构须提供查房所需支持。

2、应积极配合东风商保项目组的医疗跟踪、理赔调查工作。并根据东风商保项目统计分析需求，及时提供各类统计所需数据。

3、应积极配合东风商保项目组不限形式的抽查诊疗服务工作及各项单证资料存单管理。

六、服务行为管理

1、定点医疗机构在诊疗过程中应严格遵循身份验证、因病施治原则，不断提高医疗质量，坚持“以病人为中心”的服务准则，积极主动协助东风商保项目组营造公平、合理、健康的医疗补偿秩序，坚决抵制并杜绝各类弄虚作假行为。

2、定点医疗机构违反相关协议规定虚报费用或医护人员串通参保人员骗取医疗保险基金等弄虚作假行为的，一经核实，东风商保项目组对相应索赔案件作拒付处理，并报有关行政部门处理。情节严重者，可转交司法机关处理。

3、严禁伪造、修改病情记录、用药记录、发票等医疗资料。

4、建立服务质量保证金制度。（详见附件二）

定点医疗机构（包含卫生所）缴纳质量保证金1万元，交由项目承保运营方（新华人寿保险股份有限公司湖北分公司）保管，该质量保证金主要用于各家医疗机构为东风员工提供优质服务行为的保障。一经发现有以下违规行为，按以下标准进行处罚：

1）定点医疗机构考核分值<=40分，给予东风系统内部通报批评，并扣除100%质量保证金，取消次年定点医疗机构资格。

2）定点医疗机构考核分值<=50分，>40分，给予东风系统内部警告，并扣除80%质量保证金，取消次年定点医疗机构资格。

3）定点医疗机构考核分值<=60分，>50分，给予东风系统内部公示，并扣除50%质量保证金。

4）定点医疗机构考核分值<=70分，>60分，给予东风系统内部公示，并扣除30%质量保证金。

5）定点医疗机构考核分值<=80分，>70分，给予东风系统内部公示，并扣除10%质量保证金。

6）定点医疗机构考核分值>85分，给予东风系统内部公示，次年给予商保政策优惠调整机制。

7）未扣除的服务质量保证金在本医保年度结束后三个月内进行返还。

七、服务评估办法

1、对定点医疗机构开展东风商保服务的服务质量评估；

2、对定点医疗机构开展东风商保服务平均门诊费用、门诊费用个人负担率评估；

3、对定点医疗机构开展东风商保服务的过程中，参保人员的投诉情况评估。

八、争议处理

在本管理办法中发生争议可按以下规则处理：

1、对基本考核标准理解产生分歧，由东风经纪公司进行协调，东风汽车公司社会事业管理中心出具书面文件认定。

2、涉及医疗技术问题，由双方安排同等人员组成专家组进行协商认定，认定的标准以人民卫生出版社出版的最新工具书为标准。

九、其他

本管理办法解释权归东风商业补充保险项目组所有。

附：定点医疗机构名单

定点医院

序号	定点医院名称	机构类别	联系电话	联系地址	备注
1	东风公司总医院	三级甲等	0719-8210666	十堰市大岭路10号	门诊及住院就医须持医保卡
2	东风汽车公司茅箭医院	二级甲等	0719-8236423	十堰市东风大道12号
3	东风汽车公司花果医院	二级甲等	0719-8235285	十堰市新疆路8号
4	十堰市西苑医院	二级甲等	0719-8582512	十堰市西城路271号
5	襄阳市东风人民医院	二级乙等	0710-3392860	襄阳市东风汽车大道16号
6	武汉市协和医院（西区）	二级甲等	027-84299569	武汉市经济技术开发区神龙路149号
7	十堰市人民医院	三级甲等	0719-8637114	十堰市朝阳中路39号	住院须办理转诊手续；门诊就医前须拨打当地新华保险客户服务中心服务电话报备，报备后的门诊费用才能纳入报销范围。
8	十堰市太和医院	三级甲等	0719-8801533	十堰市人民南路32号
9	襄阳市中心医院	三级甲等	07l0-3511150	襄阳市荆州街39号
10	襄阳市第一人民医院	三级甲等	0710-3420098	襄阳市解放路18号
11	武汉市协和医院（本部）	三级甲等	027-85726321	汉口解放大道1277号
12	武汉市同济医院	三级甲等	027-83662688	湖北省武汉市解放大道1095号
13	湖北省人民医院	三级甲等	027-88041919	武昌解放路238号
14	广州军区武汉总医院	三级甲等	027-68878888	武昌武珞路627号
15	湖北省肿瘤医院	三级甲等	027-87670138	武昌洪山区卓刀泉南路116号
16	亚洲心脏病医院	三级甲等	027-65796888	汉口江汉区京汉大道753号
17	武汉市结核病防治院	二级甲等	027-86465336	武汉市青山区厂前街黄家大湾71门15号
18	武汉市精神卫生中心	三级甲等	027-85836685	武汉市游艺路70号

定点卫生所

序号	定点机构名称	机构类别	地区
1	20厂卫生所	一级	十堰
2	22厂卫生所	一级	十堰
3	23厂卫生所	一级	十堰
4	24厂卫生所	一级	十堰
5	40厂卫生所	一级	十堰
6	41厂卫生所	一级	十堰
7	42厂卫生所	一级	十堰
8	44厂卫生所	一级	十堰
9	45厂卫生所	一级	十堰
10	49厂卫生所	一级	十堰
11	50厂卫生所	一级	十堰
12	51厂卫生所	一级	十堰
13	59厂卫生所	一级	十堰
14	61厂卫生所	一级	十堰
15	残联卫生所	一级	十堰
16	电力处卫生所	一级	十堰
17	东风第二中学医务室	一级	十堰
18	粉末冶金厂卫生所	一级	十堰
19	供办卫生所	一级	十堰
20	花果医院48厂门诊部	一级	十堰
21	花果医院60厂门诊部	一级	十堰
22	花果医院64厂门诊部	一级	十堰
23	花果医院苟培门诊部	一级	十堰
24	花果医院建筑公司卫生所	一级	十堰
25	花果医院五堰门诊部	一级	十堰
26	丹江二院门诊（精铸卫生所）	一级	十堰
27	茅箭医院白浪门诊部	一级	十堰
28	茅箭医院锻造厂社区服务站	一级	十堰
29	茅箭医院顾家岗门诊部	一级	十堰
30	汽院卫生所	一级	十堰
31	热电厂卫生所	一级	十堰
32	十堰市中医院门诊	一级	十堰
33	十堰市卫生局东风分局卫生所	一级	十堰
34	西苑医院21厂卫生所	一级	十堰
35	西苑医院43厂卫生所	一级	十堰
36	西苑医院62厂卫生所	一级	十堰
37	西苑医院东岳古台门诊部	一级	十堰
38	西苑医院东岳门诊部	一级	十堰
39	西苑医院光明门诊部	一级	十堰
40	西苑医院河东门诊部	一级	十堰
41	西苑医院建筑工贸卫生所	一级	十堰
42	西苑医院六堰门诊部	一级	十堰
43	西苑医院三堰门诊部（54厂）	一级	十堰
44	西苑医院水厂卫生所	一级	十堰
45	销售部卫生所	一级	十堰
46	东风总医院红卫门诊	一级	十堰
47	重型车厂卫生所	一级	十堰
48	西苑医院46厂卫生所	一级	十堰
49	襄阳车桥厂卫生所	一级	襄阳
50	襄阳电气厂卫生所	一级	襄阳
51	襄阳仪表厂卫生所	一级	襄阳